استدلال آن موقع که به نظر منطقی هم می آمد این بود که تعدیل تعرفه ها اگر قبل از پایان سال انجام شود، تکلیف مراکز درمانی و شرکتهای بیمه زودتر روشن شده و آنها همچون سالهای قبل،چند ماهه اول سال بعد دچار سردرگمی و بلاتکلیفی نخواهند شد.

برای برخی از کارشناسان، افزایش اعلام شده با توجه به نرخ تورم سالیانه، خوشبینانه به نظر می آمد و تا حدودی منتظر ضرب دوم این افزایش در خرداد ۱۴۰۰ بودند.

ضرب دوم در همان فروردین ۱۴۰۰، با ادعای معمول افزایش ۲۸ درصدی نسبت به تعرفه های سال ۱۳۹۹ اعلام و مورد تصویب هیئت وزیران قرار گرفت.

اعلام افزایش حدود ۲۸ درصدی بیان واقعیت افزایش تعرفه ها نسبت به سال ۱۳۹۹ نیست و این افزایش با توجه به تغییرات اعلام شده در اواخر سال ۱۳۹۹ بطور متوسط حدود ۵۰ تا۶۰ درصد است و نه ۲۸ دصد.

این نسبت افزایش البته برای متوسط تمام مزایای رایج بیمه نامه های درمان تکمیلی است و همانگونه که در جدول (۱) نیز مشاهده میشود در مواردی مانند ضریب کای فنی خدمات تشخیصی و درمانی (پاراکلینیکی، ام آر آی، سی تی اسکن، سونو، رادیولوژی و از این دست) حدود ۸۶ درصد و تخت روز در بیمارستان خصوصی حدود ۸۲ درصد و در مورد کای فنی کلیه خدمت و مراقبتهای سلامت (شامل اطاق عمل و…) ۵۶ درصد است.

ویزیت پزشکان در صورت عدم استفاده از نسخ الکترونیک افزایشی حدود ۳۸ درصدی داشته و افزایش آن در صورت استفاده از نسخ الکترونیک نزدیک به ۶۳ درصد میباشد.

ترکیب خسارت در بیمه درمان تکمیلی

از نظر سهم هزینه در مزایای بیمه درمان تکمیلی موارد بستری حدود ۳۶ درصد از هزینه و ۲/۵ درصد از تعداد، خدمات پاراکلینیکی ۳،۲،۱ حدود ۱۳ درصد از هزینه و ۱۵ درصد از تعداد،،خدمات آزمایشگاهی(پاراکلینیکی ۴) حدود ۱۵ درصد از هزینه و ۲۰ درصد از تعداد، ویزیت و داروحدود ۱۷ درصد از هزینه . ۵۶ درصد از تعداد، و بالاخره خدمات دندانپزشکی نیز حدود ۱۱ درصد از هزینه و ۳/۵ درصد از تعداد را تشکیل میدهند.

نسبت های یاد شده مربوط به آمار خسارت حدود یک میلیون بیمه شده در طول سال ۱۳۹۹ با مزایا و سقف تعهدات متفاوت بوده و آن را باید با یک ضریب خطای احتمالی مثبت یا منفی ۳ تا ۵ درصدی مورد پذیرش قرار داد.

بستری طبی-داروئی

سهم هزینه موارد بستری در بیمارستان(عمومی، مهم، زایمان) حدود ۳۶ درصد از کل خسارت بیمه نامه ها را تشکیل میدهد و معمولاً از هر ۵ مورد بستری ۳ مورد با درمان جراحی و ۲ مورد با درمان طبی داروئی انجام می شوند.

در درمان طبی-داروئی، خدمات تشخیصی(پاراکلینیکی و آزمایش) و ویزیت (متخصص در بخش)، دارو و بالاخره هتلینگ(تخت) نقش اصلی را ایفا می نمایند و با مراجعه به جدول شماره ۱  مشخص میگردد که هزینه دو بخش عمده از درمان طبی-داروئی (پاراکلینیکی) و (تخت) حدود ۸۶ و ۸۱ درصد افزایش داشته اند و در نتیجه با معدل متوسط نزدیک به ۶۰ درصد افزایش در این نوع درمان روبرو خواهیم شد.

تفاوت چشمگیر افزایش کای فنی و حرفه ای

ضریب کای حرفه ای عموماً ناظر بر دستمزد پزشک است که خود بر اساس مجموعه ای از هزینه های ریز و درشت متفاوت محاسبه می شود.کای فنی عموماً ناظر بر تجهیزات پزشکی و یا وسایل مصرفی پزشکی است و آن نیز براساس عوامل گوناگون و از جمله قیمت تمام شده یا جایگزین محاسبه میگردد.

آنچه در تغییرات سال ۱۴۰۰ چشمگیر است تفاوت قابل ملاحظه میان افزایش این دو ضریب است. در موارد درمان(بستری در بیمارستان و …) ضریب حرفه ای(دستمزد گروه پزشکی) ۲۲/۲ درصد افزایش داشته اما ضزیب فنی (هزینه اطاق عمل، وسایل مصرفی و …) نزدیک افزایش ۵۶ درصدی را نشان میدهد.

همین اختلاف اما با تفاوت بیشتر در بخش خدمات تشخیصی(پاراکلینیکی،آزمایشگاه و …) مشاهده میشود. ضریب حرفه ای(کادر پزشکی) حدود ۲۲ درصد و ضریب فنی (استفاده از دستگاه ام آر آی و اسکن و سونو ….) نزدیک به ۸۶ درصد رشد را نشان میدهد.

قیمت ارز و تحریم های بانکی مهمترین عامل در این تفاوت چشمگیر است که بهای آن توسط مصرف کنندگان پرداخت میگردد.

بستری-جراحی

در موارد درمان-جراحی، هزینه های  تیم جراحی(جراح-کمک-بیهوشی) و هزینه اطاق عمل، سهم بیشتری نسبت به سایر عوامل(مانند هتلینگ،پاراکلینیکی،آزمایشگاه،ویزیت در بخش و…) دارند.این نسبت در گذشته بطور متوسط ۶۰ به ۴۰ بوده است ولی با افزایش ۸۶ درصدی کای فنی خدمات تشخیصی و درمانی(پاراکلینیکی) و ۸۱ درصدی هزینه تخت، این نسبت ممکن است تغییر یابد.

با فرض رعایت نسبت قبلی، متوسط افزایش در موارد بستری درمان-جراحی حداقل ۵۰ درصدخواهد بود. این متوسط افزایش در موارد جراحی های مهم(قلب،مغز و …) با توجه به ضرورت بستری بیمار در  ICU و CCU بیشتر به ۶۰ درصد متمایل خواهد گردید.

خدمات تشخیصی

خدمات تشخیصی در بیمه نامه های درمان تکمیلی بنوعی شامل همه موارد پاراکلینیکی، آزمایش و ویزیت

می گردد و برای مدیریت ریسک به خدمات پاراکلینیکی ۴،۳،۲،۱ و ویزیت و دارو تقسیم شده است.  در ضریب کای فنی و حرفه ای کلیه خدمات تشخیصی به ترتیب ۸۶ و ۲۲ درصد افزایش داشته اند. از آنجائیکه ضریب کای حرفه ای بیشتر متوجه دستمزد کادر پزشکی-تشخیصی بوده و ضریب کای فنی متوجه هزینه تجهیزات و یا لوازم مصرفی تجهیزات مورد استفاده (ام آر آی، اسکن، سونو، آزمایش و …)می باشد، نسبت تغییر در هر یک از این خدمات متفاوت خواهد بود. این افزایش در خدماتی که دریافت آن مستلزم استفاده از فیلم و یا دستگاه است (پاراکلینیکی ۱ ) بیشتر به افزایش ۶۰ درصدی و خدماتی که دریافت آن کمتر وابسته به اقلام مصرفی است، به افزایش ۴۰ تا ۵۰ درصدی سوق می یابند.

به عبارت دیگر هر آنچه در خدمات تشخیصی رابطه ای مستقیم یا حتی غیر مستقیم با قیمت ارز دارد، با افزایش بیشتری مواجه شده است.

ویزیت

پرتواترترین خسارت در پوشش بیمه های درمان تکمیلی مزایای”ویزیت-دارو” است که بطور متوسط بیش از ۵۶ درصد از تعداد استفاده و ۱۸ درصد از هزینه را شامل میگردد.

تغییر عادی تعرفه ویزیت حدود ۳۷/۶ درصد در همه موارد پزشک عمومی،متخصص و فوق تخصص است.

آنچه در این تغییرات قابل توجه است افزایش دوبرابری ویزیت در زمانی است که پزشک از نسخه الکترونیک استفاده نماید. بیمار و مصرف کننده (و یا بیمه گر) در صورت استفاده پزشک از نسخه الکترونیک باید بین ۸۰۰۰۰ تا ۱۵۰۰۰۰ ریال بیشتر از از زمان استفاده از نسخه معمول(دفترچه و یا سربرگ پزشک) پرداخت نماید.

این تفاوت به منظور تشویق پزشکان به حذف نسخ کاغذی و استفاده از سیستم الکترونیک ثبت نسخ است و بخودی خودی امری خوب و لازم است، اما پرداخت هزینه آن از جیب مردم یا بیمه گر پذیرفتنی نیست. با فرض اینکه همه پزشکان در سال ۱۴۰۰ از نظام نسخه الکترونیک استفاده کنند هزینه خسارت بیمه گر در زمینه ویزیت پزشک حدود ۶۳ درصد نسبت به سال قبل افزایش خواهد داشت.

چالش بیمه گر

وزارت بهداشت در سال ۱۳۹۳ در زمان رونمائی از طرح “بیمه سلامت” با وعده رعایت “شیب ملایم” رشد قیمتها، با افزایش ۲ تا ۵/۲ برای تعرفه های درمانی شوک بزرگی را به مصرف کنندگان و شرکتهای بیمه وارد نمود.

گرچه از آن سال تاکنون تعرفه های پزشکی شاهد افزایش سالیانه ۲۰ تا ۲۵ درصدی هم بوده است اما آثار حرکت

“دو ضرب” دولت در اواخر سال ۱۳۹۹ و اول سال ۱۴۰۰، شوکی کمتر از آن حرکت یکضرب سال ۱۳۹۳ ندارد.

حدود ۲۴ میلیون از جمعیت کشور تحت پوشش نوعی بیمه درمان تکمیلی هستند و سایر بخش های جمعیت نیز تحت پوشش بیمه سلامت و تأمین اجتماعی و یا سایر صندوق های بیمه ای هستند و همه تحت تاثیر این افزایش قیمت قرار خواهند گرفت.بیمه های درمان تکمیلی سال ۱۳۹۹ را با نسبت خسارت متوسط ۷۵/۵ درصد سپری کردند. این نسبت که در صو،  عدم شیوع و گسترش بیماری کرونا حتما بمراتب بیشتر می بود با احتساب کارمزد، هزینه های کارشناسی، هزینه های اداری و صدور، و با توجه به گردش سریع خسارت و عدم امکان سپرده گذاری حق بیمه کماکان در مرز زیان قرار دارد.(گزارش تحلیلی از آمار عملکرد مقدماتی سال ۱۳۹۹). همین آمار نشان میدهد که گرچه رشته درمان از نظر سهم از کل پرتفوی صنعت بیمه شدگان جایگاه دوم را بعد از ثالث دارد،اما از نظر نرخ رشد چه در حق بیمه تولیدی و چه تعداد بیمه نامه صادره جایگاه مناسبی ندارد. از نظر نرخ رشد با ۱۵/۸درصد، عملاً بعد از رشته بیمه حوادث در انتهای بیمه حوادث قرار داردو از نظر تعداد بیمه نامه صادره نیز با رشد منفی ۸۵/۴ درصدی بعد از بیمه اعتبار (منفی ۹۸/۹ درصد)، مقام یکی مانده به آخر را در جدول رشته های بیمه ای به خود اختصاص داده است.

تحلیل این عملکرد در سالی که انتظار میرفت تقاضا برای این رشته به دلیل بیماری کرونا افزایش یابد نیازمند بررسی مفصل تری است و آمار یاد شده نیز مقدماتی تلقی میگردند . اما بدیهی است که نمیتوان آنرا خارج از آثار رکود اقتصادی، کاهش درآمد مشتریان، کاهش چشمگیر بیمه های مسافرتی و خارج شدن آن از این سبد و مواردی از این دست  بررسی نمود.

صنعت بیمه باچنین  شرایطی به استقبال افزایش ۵۰ تا ۶۰ درصدی تعرفه های درمانی میرود و عملاً نه تنها همه آن کاهش نسبت خسارت سال قبل را از دست خواهد داد، بلکه بدون چاره اندیشی به همان نسبت های خسارت بالای ۱۰۰ درصد باز خواهد گشت.

گزینه ها زیاد نیستند. شرکت های بیمه میتوانند با ندیده گرفتن افزایش ۱۴۰۰ و ادامه ارزان فروشی و نرخ شکنی، بازار خود را حفظ و یا حتی افزایش دهند و در پایان سال با ضریب خسارت بیش از ۱۳۰ درصدی کنار بیایند.

و یا با توجه به افزایش تعرفه ها، نرخ های واقعی به بیمه گذار عرضه نمایند.

در این حالت و با توجه به پایداری رکود اقتصادی در کوتاه و میان مدت، یا از تعداد کل بیمه شدگان کم خواهد شد و یا شرکت های “رقیب” این مشتریان را با نرخ های غیر واقعی بخود جلب خواهند کرد و نفع دراز مدت را فدای وسوسه “رشد”  ظاهری کوتاه مدت و” نقدینگی” به دست آورده خواهند کرد.  بجاست تا نهاد ناظر ( بیمه مرکزی ایران ) و سایر سازمان ها از جمله سندیکای بیمه گران  و پژوشکده بیمه با اطلاع رسانی در این زمینه اقدامات لازم را انجام دهند .

 در هر حالت زیان اصلی متوجه مصرف کننده نهایی (مردم، بیمه شدگان) است و چه این تغییر از طریق افزایش سهم “پول از جیب” باشد و چه افزایش “حق بیمه” ، بار اصلی مانند همیشه بر دوش آنهاخواهد بود.